Assuré(s)

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Assurance individuelle

Assurance couple

Assuré(s) ^* Assurance individuelle Assurance couple

Date de naissance de l'adhérent^*

Date de naissance du conjoint^*

Montant du capital obsèques souhaité ^*

Montant maximum : 12 000 €

€

Bénéficiaire(s)

Bénéficiaire(s)

L’opérateur funéraire ayant pris en charge l’exécution des prestations d’obsèques, à hauteur de leur coût, le solde éventuel revenant au conjoint de l'assuré(e), à défaut les enfants de l'assuré(e) nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut les héritiers légaux de l'assuré(e).

L’opérateur funéraire ayant pris en charge l’exécution des prestations d’obsèques, à hauteur de leur coût, le solde éventuel revenant aux autre(s) bénéficiaires(s) (précisez ci-dessous).

La personne physique ayant pris en charge le règlement des frais d’obsèques pour la totalité du capital garanti.

La personne physique ayant pris en charge le règlement des frais d’obsèques, à hauteur de leur coût, le solde éventuel revenant aux bénéficiaires (précisez ci-dessous).

Informations concernant le(s) bénéficiaire(s) ? ^*

Nombre de bénéficiaire(s)^*

Nom de naissance^*

Nom d'usage^*

Prénom^*

Date de naissance^*

Lieu de naissance^*

Part^*

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